07.09.2005 / FTD      

Gesundheit

Versorgung ohne Kontrolle

Chronikerprogramme setzen ökonomische Fehlanreize und verursachen ein Datenchaos

von Sonia Shinde

Gesundheitsministerin Ulla Schmidt hatte einen Traum: eine bessere Versorgung chronisch Kranker, Einsparungen in Milliardenhöhe und sinkende Kosten im Gesundheitswesen. Ihr Rezept: standardisierte Chronikerprogramme (Desease-Management-Programme/DMP), die einheitliche Behandlungsleitlinien für Diabetes, koronare Herzerkrankungen, Asthma und Brustkrebs festlegen. Ein "Erfolgsmodell", jubelte die Ministerin und erhielt Unterstützung vom Regierungsberater Karl Lauterbach. Rund 5 Mrd. Euro lassen sich nach seinen Prognosen ab 2010 Jahr für Jahr einsparen. Inzwischen sind rund zwei Millionen Patienten bundesweit in Chronikerprogramme eingeschrieben.

Doch Ministerwunsch und Wirklichkeit klaffen weit auseinander: Datenchaos, ein umstrittener medizinischer Nutzen und mangelnde Kontrollen sind die Realität, monieren Kritiker. DMPs seien vor allem ein Geld-Verschiebebahnhof für Kassen wie die AOK oder Barmer, spotten Branchenkenner. Sie erhalten durch den Risikostrukturausgleich (RSA) mehr Geld für ihre Chroniker, als sie für die Versicherten ausgeben.

Dies sei "ungerecht", schimpfen deshalb Ersatzkassen mit überdurchschnittlich gesunder Versichertenklientel wie die Techniker Krankenkasse oder viele Betriebskrankenkassen (BKK). "Die AOK bekommt jedes Jahr sowieso schon 9 Mrd. Euro aus dem Risikostrukturausgleich, die muss nicht ein zweites Mal bezahlt werden", sagt Florian Lanz vom BKK-Bundesverband. Die RSA-Nettozahler, aber auch Union und FDP möchten die Koppelung von DMP und RSA gerne abschaffen. Bislang mit wenig Erfolg: "Die Kassen können die bessere Versorgung der chronisch kranken Patienten nur dann garantieren, wenn die Finanzierung durch RSA-Anbindung bestehen bleibt", drohte unlängst AOK-Chef Hans Jürgen Ahrens.

Allein die AOK versorgt rund 793 000 Versicherte im Chronikerprogramm für Diabetiker, das macht rein rechnerisch rund 3,4 Mrd. Euro Zusatzeinnahmen aus der Koppelung von RSA und DMP.

"Ein Diabetiker kostet die Kassen im Schnitt rund 3500 Euro. Aus dem Risikostrukturausgleich fließen aber etwa 4300 Euro pro Zuckerkranken", sagt Peter Oberender, Gesundheitsökonom an der Universität Bayreuth. Das bringt mehr, als die Betreuung kostet. Und treibt mitunter seltsame Blüten: So zahlt die Barmer Ersatzkasse "rzten ein "Kopfgeld", wenn sie mehr als 40 Prozent potenzieller DMP-Patienten aus ihrer Kartei für das Chronikerprogramm gewinnen.

"Da fühlt sich unter Umständen mancher versucht, mehr Patienten in das Programm zu holen, als da hinein gehören", vermutet Oberender.

Eine Kontrolle gibt es kaum. Kommt ein Diabetiker zum Arzt, entscheidet der Mediziner, ob sich die Teilnahme am Chronikerprogramm lohnt. Gemeinsam füllen beide den Teilnahmebogen aus, der Patient unterschreibt, das Dokument geht an eine von bundesweit fünf Datenerfassungsstellen. Maximal drei Wochen später soll die Rückmeldung an die Krankenkasse erfolgen. Soweit die Theorie, in der Praxis dauert es rund zwei Monate, bis der Einstiegspapierkrieg abgeschlossen ist.

"Das Datenthema ist unterschätzt worden", gesteht Evert Jan van Lente ein, DMP-Spezialist beim AOK-Bundesverband. Rund 600 000 Anmeldebögen werden Monat für Monat geprüft und zur elektronischen Weiterverarbeitung eingescannt, das ist viel Papier. Für Schlagzeilen sorgte im Frühjahr diese Jahres der Bamberger Dienstleister Systemform Mediacard. Um Geld bei der Fehleranalyse zu sparen, verlagerte die Firma einen Teil der Datenverarbeitung nach Vietnam. "Der TÜV Rheinland hat uns aber bestätigt, dass die sensiblen Patientendaten gelöscht wurden", so van Lente. Dennoch seien die Datenschutzvorschriften verschärft worden.

Während Ministerin Schmidt damit rechnet, dass pro Jahr 579 Euro je DMP-Diabetiker eingespart werden, ist Fachmann van Lente weniger optimistisch: "Gespart wird höchstens mittelfristig. Da muss man erst mal abwarten. Bei Diabetes mag das zutreffen, bei anderen Chronikerprogrammen ist sogar eine Kostenausweitung möglich." Teuer sind auch Verwaltung und Dokumentation: Laut Schätzerkreis des Bundesversicherungsamtes müssen die Kassen in diesem Jahr rund 180 Mio. Euro dafür ausgegeben. 2004 flossen 79 Mio. Euro in die Verwaltung der Programme und 88 Mio. Euro in die Dokumentation.

Doch auch da wird es haarig: Bislang gibt es nur stichprobenartige Kontrollen, wie sorgfältig die "rzte die Behandlungsfortschritte dokumentieren. Prinzipiell müssen die Patienten bei jeder Folgeuntersuchung, meist einmal im Quartal, unterschreiben, dass sie beim Arzt waren und weiter am Chronikerprogramm teilnehmen. Doch nicht alle Kassen nahmen es damit so genau. Sie meldeten ohne Überprüfung die Zahl ihrer Chroniker zum Risikostrukturausgleich - und kassierten, räumen selbst Kassenvertreter ein. Dafür gibt es jetzt sogar Schützenhilfe aus Berlin: Nach Informationen der FTD soll eine neue Verordnung, die rückwirkend gilt, Patientenunterschriften nur noch beim Aufnahmeantrag ins Chronikerprogramm notwendig machen, danach ist sie überflüssig. "Das ist eine Einladung zum Betrug", schimpft Gesundheitsökonom Oberender.

Auch der medizinische Nutzen der Programme ist seiner Meinung nach umstritten: "Bei DMPs kann jeder Arzt mitmachen, unabhängig von seiner Qualifikation", kritisiert er. Schlecht weitergebildete "rzte würden durch die Teilnahme an Chronikerprogrammen nicht automatisch besser. "Ob der Arzt sich wirklich genau an die Leitlinien hält, kontrolliert keiner."

Oberender plädiert für eine regelmäßige medizinische Zertifizierung der Behandler, um die angestrebte Qualität zu sichern. "Wir überprüfen schon, wie die "rzte das Programm umsetzen", kontert AOK-Spezialist van Lente, "allerdings haben wir noch keine Maßnahmen für diejenigen, die mitmachen und sich nicht an die Leitlinien halten."

Tröstlich immerhin: Die Patientenfühlen sich gut aufgehoben. In einer repräsentativen Umfrage zum Thema DMP waren rund drei Viertel der Chroniker mit ihrer Betreuung zufrieden.



Kasten: Der lange Weg des Chronikerprogramms - ein Balanceakt

Der Risikostrukturausgleich (RSA) wurde 1996 mit dem Gesundheitsstrukturgesetz eingeführt. Es erlaubt gesetzlich Versicherten, ihre Kasse frei zu wählen. Junge Gesunde wechselten daraufhin in Scharen von den großen Versorgerkassen wie der AOK zu den günstigeren Betriebskrankenkassen. Um Kassen mit sozial schwachen oder überdurchschnittlich vielen schwer Kranken nicht zu benachteiligen, erhalten diese jedes Quartal Geld aus dem RSA. Für jeden Chroniker in einem Disease-Management-Programm (DMP) gibt es zusätzlich Geld.

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